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¿En qué tipo de accidente estuvo involucrado?(Obligatorio)

Accidente de automóvil

Accidente de camión

Accidente de motocicleta

Accidente de peatón

Otro

¿Fue usted el culpable o fue alguien más?(Obligatorio)

Alguien más fue el culpable

Yo tuve la culpa

Por favor, comuníquese con su proveedor de seguros si usted tuvo la culpa, ya que ellos deberán encargarse de su reclamación.

¿Ha recibido una evaluación médica o tratamiento por sus lesiones?(Obligatorio)

Sí, he recibido una evaluación o tratamiento

No, no he recibido una evaluación ni tratamiento

Nombre y Apellido(Obligatorio)

Correo electrónico(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Describa brevemente lo que sucedió en su accidente(Obligatorio)

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